בחתימתי להלן אני מאשר/ת כי כל המידע הנ"ל הינו אמת.
ידוע לי כי בחירת הטיפול הטוב ביותר עבורי מתבססת על אמיתות נתונים אלו והטעיה מכוונת באשר למצבי הבריאותי ושאר נתוניי כפי שפורט לעיל עלולה לפגוע בי ותהא על אחריותי בלבד לרבות התוצאות הנגזרות מכך.
אני מתחייב/ת להודיע לפני כל טיפול על כל שינוי במצבי הבריאותי.